種類* type* 類型*
トラベル/予防接種 travel/immunization 旅行/免疫
申込区分* Category of application* 應用類別*
個人や家族 individual or family 個人或家庭
会社・企業で当クリニックと契約がありこれを利用します The company has a contract with the clinic and will use it. 某公司/企业与该诊所签订合同并使用该诊所
予約申し込み情報 Reservation Request Information 预约人登记内容
企業コード company code 公司代码 -
企業名 Company name 公司名称
予約担当者コード Reservationist code 预约负责人代码
特殊理由* special reason* 特殊原因*
2人以上で一緒に受診希望
Visit with 2 or more people
與 2 人或更多人一起參觀
高校生以下の方
High school students and younger
18歲以下
保護者の方の同伴が必要です、保護者が同伴します
Parents should be present at the examination, Parents must be present
考試時家長應在場，父母必須在場
お手伝いが必要な方
people who need help
お手伝いが必要な方
どのようなお手伝いが必要ですか？
What kind of help do you need?
你需要什麼樣的幫助？
留学・サマースクール・ビザなどの指定書類がある方
Those who have specified documents such as study abroad, summer school, visa, etc.
有指定文件（留學、暑期學校、簽證等）的人
書類を拝見する必要があります。
I need to see the documents.
我需要查看文件。
書類の撮影ができる場合、画像ファイルをアップロードしてください
If you can take a picture of the document, please upload the image file.
如果您可以為文檔拍照，請上傳圖片文件。
(jpeg, png, jpg, pdfのいずれかの形式で添付してください。25MB以上のファイルは添付できません。)
(Please send attachment as jpeg, png, jpg, pdf. Files larger than 25 MB cannot be sent as attachments.)
(请以jpeg, png, jpg, pdf的其中一种形式上传。文件大小不能超过25MB以上)
書類を追加
Add documents
追加文件
もしくは書類をFAXでお送りください
I will send the documents by fax
我將通過傳真發送文件
FAXを送ります
I am going to send a fax
我要發傳真
結核検査(T-SPOT、QFT、ツベルクリン反応検査)をご希望の方
Those who wish to have a tuberculosis test (T-SPOT, QFT, tuberculin test)
希望進行結核病檢測（T-SPOT、QFT、結核菌素檢測）的人
1ヶ月以内に接種済みまたは接種予定の方
Those whom have been vaccinated within a month or scheduled to be vaccinated within a month.
在一个月以内有打过疫苗或者有打疫苗计划的患者
ワクチンと日付を教えてください
Vaccination name and date
疫苗名稱和接種日期
その他の理由方
For other reasons
由於其他原因
状況をお知らせください
write the situation
寫下情況
受診人数* Number of patients* 患者人數*
1
2
3
4
5
6
7
8
(8名まで)
(up to 8 people)
(最多8人)
渡航予定日*
Scheduled travel date*
預定旅行日期*
受診希望日
Date you wish to receive medical care
您希望接受醫療護理的日期
時刻はご都合の良い時間帯をお選びください。ご希望の時刻内で予約時間を調整してご案内いたします。
Please chose the best time that works for you. We will arrange your reservation according to your time preference.
请选择您方便就诊的时间带。我们会尽量将预约时间调整到您选择的时间。预约时间确定后会通知您。
※トラベル科は土日祝日は休診です。平日からお選びください。GW、夏休みなど最新の休診日はHP をご確認ください。
※Travel clinic is closed on weekends and holidays. Please check our website for the holidays, GW and summer vacation informations.
※预防接种部门周末和节假日休息。请从平时日子选择。黄金周，暑假休息等请参考网页 上的通知。
受診者様1*
Reservation person 1*
預訂人1*
性別
sex
性别
男
女
Male
Female
男
女
生年月日
Date of birth
出生日期
2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 年
Year
年
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
Month
月
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
Day
天
受診者様2*
Reservation person 2*
預訂人2*
性別
sex
性别
男
女
Male
Female
男
女
生年月日
Date of birth
出生日期
2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 年
Year
年
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
Month
月
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
Day
天
受診者様3*
Reservation person 3*
預訂人3*
性別
sex
性别
男
女
Male
Female
男
女
生年月日
Date of birth
出生日期
2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 年
Year
年
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
Month
月
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
Day
天
受診者様4*
Reservation person 4*
預訂人4*
性別
sex
性别
男
女
Male
Female
男
女
生年月日
Date of birth
出生日期
2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 年
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年
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Month
月
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Day
天
受診者様5*
Reservation person 5*
預訂人5*
性別
sex
性别
男
女
Male
Female
男
女
生年月日
Date of birth
出生日期
2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 年
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年
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Month
月
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Day
天
受診者様6*
Reservation person 6*
預訂人6*
性別
sex
性别
男
女
Male
Female
男
女
生年月日
Date of birth
出生日期
2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 年
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年
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Month
月
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Day
天
受診者様7*
Reservation person 7*
預訂人7*
性別
sex
性别
男
女
Male
Female
男
女
生年月日
Date of birth
出生日期
2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 年
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年
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Month
月
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Day
天
受診者様8*
Reservation person 8*
預訂人8*
性別
sex
性别
男
女
Male
Female
男
女
生年月日
Date of birth
出生日期
2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 年
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年
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月
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Day
天
メモ
Note
備忘錄
(何かお聞きしたこと、言っておきたいことなどがあればご記入してください)
Please leave a comment, if you have any concerns or questions.
如有其他问题，请填写在此。
※以前に当院を旧姓で受診されていると思われる方は旧姓をお教えください
※ If you ever used a different name(maden name) at our clinic, please let us know.
如曾经在本院登记过曾用名，请将曾用名也填写在此。